Saúde: a nuvem por Juno (II)

Dando continuidade ao artigo anterior centrado na entrevista que ministra Marta Temido deu à RTP3, o tema seguinte incidiu sobre a multidão que entope as «urgências», tendo o jornalista Victor Gonçalves perguntado porque não se compravam mais macas para pôr doentes nos corredores, libertando as das ambulâncias para irem prestar socorro a novos doentes que, na volta, se iriam, supostamente, somar aos já existentes.

A solução parece curta de vistas. No final, levando essa lógica ao absurdo, toda a actividade do hospital se reduziria a um gigantesco serviço de urgências apinhado de macas por todos os cantos e cheio de médicos e enfermeiros sem tempo para fazerem consultas, visitas às enfermarias ou cirurgias.

Contudo foi isso mesmo que tem vindo a acontecer ao longo das últimas décadas, traduzindo a medíocre estratégia dos sucessivos governos em relação a um problema de que sempre se queixam.

Não só se encheram mais os corredores, como se emagreceu a actividade programada (consultas, internamentos, cirurgias) para dar mais tempo às urgências, contratando empresas para trabalho à tarefa, desprezando a organização e homogeneidade científica dos serviços, o ensino, o trabalho em equipa.

Na realidade, como afirmou a ministra, o problema é complexo e já se transformou numa questão «cultural» do povo português.

«[devido à falta de] expansão de cuidados de proximidade prestigiados e disponíveis, trabalhando de forma integrada com os serviços hospitalares (de forma a retirar deles mais de 50% das falsas urgências), os hospitais privados aproveitaram a oportunidade para tapar os buracos criados, abrindo urgências com médicos pouco diferenciados, isolados e mal pagos, num ambiente moderno e com hotelaria atractiva, que tantas vezes disfarça a falta de capacidade técnica e científica instalada, e o deficiente trabalho multidisciplinar existente»

A questão é que essa «cultura» está ligada à necessidade dos cidadãos encontrarem uma entrada mais fácil para o SNS e reflecte a falta de organização e de ligação dos hospitais com os cuidados primários, um problema da inteira responsabilidade da Tutela, que o deixou agravar ao longo dos governos PS, PSD e CDS, com o fecho de Centros de Saúde e extensões, dos Serviços de Atendimento Permanente (SAP) e de pequenas urgências e maternidades.

A verdade é que se o acesso ao SNS tivesse sido melhorado com a expansão de cuidados de proximidade prestigiados e disponíveis, trabalhando de forma integrada com os serviços hospitalares (de forma a retirar deles mais de 50% das falsas urgências), a «cultura» do zé-povinho seria outra.

Em vez disso, os hospitais privados aproveitaram a oportunidade para tapar os buracos criados, abrindo urgências com médicos pouco diferenciados, isolados e mal pagos, num ambiente moderno e com hotelaria atractiva, que tantas vezes disfarça a falta de capacidade técnica e científica instalada, e o deficiente trabalho multidisciplinar existente.

Tudo a piorar para o serviço público que também foi fornecendo à grande privada especialistas no horário pós-laboral, com alguns, mais diferenciados, a passarem com armas e bagagens para quem lhes paga melhor, já que o SNS foi perdendo a atractividade de proporcionar uma maior realização profissional, acumulando o desrespeito e a burocracia de uma gestão pouco democrática e «empresarializada».

Mas sobre isso, a ministra pensa em tomar medidas para «prender» à força os médicos ao SNS e (talvez depois) torná-lo atractivo embora, para já, o governo não prometa aumentos para ninguém. Vai tudo para o Novo Banco…

Sobre o «erro médico», que tantas vezes não é «erro» e outras tantas não é «médico»

A entrevista enveredou depois pela tão badalada questão do «erro médico», que tantas vezes não é «erro» e outras tantas não é «médico», e quase sempre deriva para o alvo diferente do «crime e castigo».

Pode não ser «erro» porque, frequentemente, o conflito liga-se a outros problemas, como a falta de comunicação ou falha no chamado «consentimento informado» e não a qualquer má execução ou má prática.

É o caso da complicação de uma colonoscopia em que um médico foi condenado pelo Supremo Tribunal de Justiça a 37 mil euros de indemnização, não por ter executado mal o exame ou por a doente não ter sido avisada das possíveis e raras complicações (como a perfuração do cólon, que aconteceu), tendo até assinado um documento em que se considerava «perfeitamente informada e consciente dos riscos, complicações ou sequelas que podem surgir».

A condenação baseou-se no facto de, apesar disso, ter sido omitido que uma cirurgia anterior podia aumentar o risco, e isso chegou para que o médico fosse considerado culpado.

«ao contrário do que é muitas vezes afirmado, o erro em saúde, como actuação humana involuntária e sem dolo, não se evita com exaltadas acusações públicas ou judiciais, nem diminui aumentando os proventos de advogados e seguradoras que fazem disso um outro negócio, desviando um enorme volume de dinheiro que podia ser utilizado em melhores cuidados de saúde»

O erro pode também não ser «médico» por a sua causa ser da responsabilidade de outro técnico ou acontecer a outro nível de decisão.

É o caso de uma cirurgia no lado errado porque, por exemplo, o técnico que fez o RX pôs a marca «D» (direita) à esquerda, levando ao engano do cirurgião, ou por outra falha nos procedimentos ou check-list de segurança (desinfecção e marcação prévia do local da cirurgia com doente acordado, confirmação da identificação, diagnóstico, intervenção e local, em cada etapa do circuito, etc.) que devem ser efectuados em todo trajecto do doente.

Outro exemplo é o do medicamento trocado (pela farmácia hospitalar) e colocado na seringa que o cirurgião usou para o aplicar nos olhos dos doentes, provocando neles danos irreversíveis, como aconteceu no Hospital de Santa Maria.

Ou o da compressa deixada dentro do doente por não ter havido uma correcta contagem de compressas pelo enfermeiro circulante no fim da cirurgia, ou não existirem compressas com uma marca radiopaca que possibilite a sua visualização no raio-x caso persistam dúvidas, duas formas estudadas para evitar esse problema – fácil de acontecer porque uma compressa embebida em sangue pode ser muito difícil de diferenciar de um músculo ou outro tecido hemorrágico.

Claro que quando acontece uma falha importante ou complicação inesperada, existe uma elevada probabilidade de ir parar aos noticiários e a processos nos tribunais. Mas ao contrário do que é muitas vezes afirmado, o erro em saúde, como actuação humana involuntária e sem dolo, não se evita com exaltadas acusações públicas ou judiciais, nem diminui aumentando os proventos de advogados e seguradoras que fazem disso um outro negócio, desviando um enorme volume de dinheiro que podia ser utilizado em melhores cuidados de saúde.

A diminuição do «erro médico», da «negligência» ou dos chamados «acontecimentos adversos» nada tem a ver com julgamentos em tribunais, mesmo se «especializados», como o jornalista sugeriu a uma ministra atrapalhada, que apenas gaguejou ter a sua formação jurídica já bastante esquecida, mostrando estar a enveredar por um caminho errado.

Nem a perfuração do cólon como complicação de uma colonoscopia, nem a troca de medicamentos, como aconteceu no Hospital de Santa Maria, serão evitadas ou diminuirão de número devido a condenações nos tribunais.

Pensar que o erro médico pode ser prevenido dessa forma é uma ideia errada e sem qualquer base que a suporte, mas que se foi impondo com o apoio justicialista dos média, abusando da receptividade de uma opinião pública mal informada.

Para combater o «erro médico», há que mudar o foco

O combate ao erro involuntário em áreas de risco, assenta num conhecimento adquirido e comprovado há muito em áreas como as da indústria aeronáutica, química ou nuclear que, ao contrário do que se depreende do raciocínio da ministra e do seu entrevistador, não passa por processos judiciais, mas pela comunicação anónima dos «erros» ou «acontecimentos adversos», desligando-os da «culpa» e do castigo, possibilitando a sua análise e a adopção das formas de o diminuir, nomeadamente através da aplicação generalizada de procedimentos e protocolos de segurança.

Como é afirmado no livro da Academia das Ciências dos USA, To err is human – building a safe health system (2004), «o foco deve mudar da acusação a indivíduos por erros passados e passar a concentrar-se na implementação de sistemas de segurança que previnam erros futuros».

E esta não é uma visão desculpabilizante ou de defesa corporativa dos profissionais da Saúde. Como também é aí referido, «isso não quer dizer que os médicos possam ser descuidados... Mas quando o erro ocorre, acusar o indivíduo contribui muito pouco para tornar o sistema mais seguro e evitar que qualquer outro volte a cometer esse erro».

«O combate ao erro involuntário em áreas de risco, assenta num conhecimento adquirido e comprovado há muito em áreas como as da indústria aeronáutica, química ou nuclear que, ao contrário do que se depreende do raciocínio da ministra e do seu entrevistador, não passa por processos judiciais, mas pela comunicação anónima dos “erros” ou “acontecimentos adversos”, desligando-os da “culpa” e do castigo, possibilitando a sua análise e a adopção das formas de o diminuir, nomeadamente através da aplicação generalizada de procedimentos e protocolos de segurança»

De resto, em muitas casos de «erro», «negligência» ou «acontecimento adverso», ficam de fora os verdadeiros responsáveis – como foi o caso do doente com um aneurisma cerebral que morreu em Lisboa sem ser operado, por grave negligência (ou situação de «falha latente», na linguagem de risco, segundo Paolo Gallinaro, 2005) da responsabilidade das administrações hospitalares, há muito avisadas da falta de neurocirurgiões escalados para esse tipo de urgências.

Parece estranho que quando se trata do «erro» involuntário e que integra o risco de um trabalho complexo e multidisciplinar, o debate derive para emocionadas acusações (quase sempre ligadas a factos acontecidos no SNS e não no sector privado) em que os profissionais são tratados como se fossem perversos e impunes psicopatas, sem se focar no esgotamento (burn out) de médicos, enfermeiros e técnicos, no esmagamento dos tempos de consulta, na falta de horário para reuniões clínicas e para a conversa com os doentes, nas anestesias e cirurgias feitas à pressa, na falta de protocolos de segurança e de check-list apropriadas, na colocação de doentes infectados ao lado de outros com imunidade deprimida ou à espera de cirurgia (uma das enviesadas formas da «gestão empresarial» para melhorar o «índice de ocupação» das camas), factores que têm uma influência significativa nos resultados adversos que se diz querer evitar..

Quanto à definição da responsabilidade e da culpa e à atribuição de indemnizações aos lesados, esse é um campo importante, sem dúvida, mas pouco tem a ver com o combate ao erro. E também aí, os caminhos que têm sido seguidos não têm provado serem os melhores.

O «erro médico» na «economia de mercado»

A legislação da maior parte dos países desenvolvidos com uma «economia de mercado» exige a existência de um culpado (indivíduo ou instituição) para que o lesado por um «erro» ou «negligência» receba alguma compensação pelo dano sofrido.

Essa ligação da indemnização à existência provada de um culpado, está na origem da multiplicação exponencial de processos nos tribunais, obrigando a uma litigância que só uma parte da população pode economicamente suportar, sem garantia de êxito e podendo ver uma parte substancial da verba recebida esvair-se em custos judiciais e proventos de advogados.

Contudo, como também afirma Carlos Seabra no excelente livro Curar o Mundo (Página a Página, 2018), «os juízes e advogados não são as pessoas indicadas e os tribunais são o pior local para lidar com o erro médico, por mais peritos que sejam ouvidos». E o autor acrescenta: «Este conceito de responsabilidade médica está associado logicamente a uma versão mercantil da medicina que define os doentes como consumidores e os médicos como prestadores de serviços, obriga estes últimos a contratar seguros de risco profissional para poderem trabalhar, e eleva os custos globais dos cuidados de saúde, que passam a incluir gastos com companhias de seguros, advogados e burocratas. Estes são afinal os únicos beneficiados com uma cultura de litigância na medicina, e são quem, de facto, a promove através da sua capacidade de influenciar o poder político e legislativo».

Numa mesa redonda sobre o tema no âmbito do 7.º Congresso das Sociedades Europeias de Ortopedia e Traumatologia (EFORT), em 2005, avaliando os factores que influenciaram o número de processos judiciais ligados à prática médica na cidade de Nova Iorque, os investigadores encontraram como único factor estatisticamente significativo, o número de advogados existentes na zona...

«os juízes e advogados não são as pessoas indicadas e os tribunais são o pior local para lidar com o erro médico, por mais peritos que sejam ouvidos [e o] conceito de responsabilidade médica está associado logicamente a uma versão mercantil da medicina que define os doentes como consumidores e os médicos como prestadores de serviços»

Carlos Seabra, em «Curar o mundo»

É também bem conhecido que todo este sistema desperta atitudes defensivas dos profissionais, acabando por condicionar os objectivos do seu trabalho.

A «medicina defensiva» que se tem vindo a instalar nos países «ocidentais» ou «ocidentalizados», ligada a factores externos à lógica clínica, leva médicos e profissionais de saúde a não arriscarem em casos complexos e decisões difíceis (e contudo, essa é uma parte essencial da medicina), transferindo responsabilidades ou enveredando por procedimentos que melhor os protejam de eventuais acusações.

Assim se vai também ao encontro do conceito de que quantos mais exames, despistes, biópsias e análises, mais se evita a acusação por erro ou má-prática, já que, como se diz no meio hospitalar, nunca ninguém é julgado por pedir a mais, mas sim por pedir a menos, o que também favorece o aumento dos lucros do sector privado.

Ora a a ideia de «quanto mais melhor» é um erro em Medicina, que os bons clínicos conhecem bem, por, em muitos casos, poder causar mais prejuízos que vantagens. Apesar disso, essa filosofia de excessos tem-se vindo a impor como uma rotina, às vezes transmitida como estado da arte, também por influência do conhecimento que nos chega de países como os USA, reflectindo uma forma distorcida de prática médica condicionada pela defesa contra eventuais litígios judiciais.

«A “medicina defensiva” que se tem vindo a instalar nos países “ocidentais” ou “ocidentalizados”, ligada a factores externos à lógica clínica, leva médicos e profissionais de saúde a não arriscarem em casos complexos e decisões difíceis (e contudo, essa é uma parte essencial da medicina), transferindo responsabilidades ou enveredando por procedimentos que melhor os protejam de eventuais acusações»

Da parte dos médicos e de outros profissionais, trata-se também de escolher especialidades menos expostas ao litígio e fazer seguros adequados. Mas, como também mostra a experiência norte-americana, com o constante aumento da litigância sobem também os prémios dos seguros – que chegam facilmente, em Nova Iorque, a ultrapassar os 100 mil dólares/ano – criando défice de especialistas nas áreas mais delicadas, levando mesmo alguns a abandonarem a profissão ou a mudarem de região ou de país.

Como forma de evitar esse descalabro, procurando simultaneamente assegurar o combate ao erro e proporcionar uma justiça que melhor garanta os direitos dos lesados, foi adoptada, em alguns países do Norte da Europa como a Finlândia, a institucionalização de uma entidade de mediação (The Independent Patient Injury Board) – comissão de juristas prestigiados, técnicos do erro e da qualidade, médicos e outras profissionais da saúde – que avaliam as queixas e a existência de erro e de «culpa objectiva» (sem procurar o culpado), atribuindo de imediato uma verba indemnizatória proveniente de um fundo mutualista ou seguro nacional, sem que deixe de haver, em outras instâncias, o direito a recurso e a responsabilização de profissionais negligentes.

«Assim se vai também ao encontro do conceito de que quantos mais exames, despistes, biópsias e análises, mais se evita a acusação por erro ou má-prática, já que, como se diz no meio hospitalar, nunca ninguém é julgado por pedir a mais, mas sim por pedir a menos, o que também favorece o aumento dos lucros do sector privado. Ora a a ideia de “quanto mais melhor” é um erro em Medicina, que os bons clínicos conhecem bem, por, em muitos casos, poder causar mais prejuízos que vantagens»

Sobre todo este complexo problema do «erro médico», a ministra, aparentemente pouco informada ou interessada nas diversas opções que definem diferentes caminhos, lá foi falando em «resolver o que é resolúvel e prevenir o que é possível», sem dizer como, quando e com que métodos.

Antes tinha-lhe saído o «enterrar os mortos e cuidar dos vivos», frase menos feliz que, tirada do contexto, deu muito que falar nos media, com posições extremadas nas redes sociais que pouco analisaram o que na realidade está em jogo.

E depois de algumas palavras sobre o aumento da mortalidade infantil, de que ainda pouco se sabe, e das dívidas do SNS, de que também pouco se conhece, a entrevista acabou com as razões que levaram Marta Temido a aceitar um cargo «sempre difícil e desgastante», com o entrevistador a sugerir que talvez tivesse como fim melhorar a imagem do antecessor e pôr um pouco de açúcar nas lutas que atravessam todo o sector, num ano eleitoral.

Isso, talvez tenha a sua ponta de verdade. O tempo dirá. A política deve-se avaliar pela prática e pelos resultados e não só pelas palavras, sob o tal risco de «tomar a nuvem por Juno».

Porque se a nova ministra continuar a proclamar a defesa do SNS, evitando beliscar os grandes interesses privados e deixando brechas na Lei de Bases por onde eles possam entrar com PPP’s e tudo o resto que sugam com dinheiros públicos, calculo que ainda acabe num conselho de administração ou numa assessoria bem remunerada, como os seus antecessores.

E a recente chantagem levada a cabo pelos grandes grupos privados, ameaçando a suspensão da assistência às centenas de milhares beneficiários da ADSE, por esta se recusar a pagar custos empolados, mostra bem a importância da existência de um moderno e adequado SNS, geral, universal e gratuito.